Dati Generali

Ragione/Denominazione Sociale della Società Intermediario iscritta al RUI richiedente la lettera di collaborazione*

N° iscrizione RUI della Società*

Data di iscrizione*

Sezione del RUI alla quale è iscritta la Società*
Nel caso di Intermediario Agente indicare
 Agente monomandatario Agente plurimandatario

Compagnia/e e Divisione/i*

Sede legale

Indirizzo completo della sede legale*
Partita IVA e codice fiscale*
Legale rappresentante*
Responsabile delle attività assicurative*

Sede operativa principale (da compilare anche se coincidente con la sede legale)

Indirizzo completo della sede operativa*
Telefono*
Fax*

Email Aziendale*
Email Certificata (P.E.C.)*
N° iscrizione al RUI dell Intermediario (il Responsabile delle attività assicurative)*
Data di iscrizione al RUI*

Sezione del RUI al quale l’Intermediario è iscritto*

Referente Amministrativo

Riferimento amministrativo con cui comunicare per ragguagli su fatture o E/C*
Telefono*

Fax*

Email*

Nome e Cognome della persona che ha compilato il modulo (se diversa dal Legale Rapp.)

Luogo *

Informazioni addizionali

L’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente) sono detentori o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione?
 si no

Un’impresa di assicurazione o l’impresa controllante di un’impresa di assicurazione (in tal caso specificarne la denominazione sociale) è detentrice o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale operano l’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente)?
 si no

L’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente) in virtù di un obbligo contrattuale, sono tenuti a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione?
 si no

L’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente) si avvalgono in via continuativa, nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, dell’opera di dipendenti e/o terzi; se SI, richiedono che la ritenuta del 23% sulle provvigioni percepite sia commisurata al 20% delle provvigioni (pari al 4,60%)?
 si no

Trattamento dei dati - informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003

Desideriamo informarti che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.
1. I dati forniti verranno trattati da Private Insurance’s Broker srl per il solo scopo di dare seguito alla tua richiesta di servizio e collaborazione e, conseguentemente, di poterti ricontattare tramite i riferimenti da te lasciati tramite il form.
2. Il trattamento dei dati personali conferiti è realizzato per mezzo delle operazioni o del complesso delle operazioni indicate all’art. 4 comma 1 lett. a) D. Lgs. 196/2003.
3. Il conferimento dei dati è facoltativo tuttavia, il rifiuto al conferimento determinerà l’impossibilità di essere ricontattati da Private Insurance’s Broker srl e di avviare la collaborazione.
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti non direttamente coinvolti nel servizio da te richiesto, né saranno oggetto di diffusione.
5. I dati raccolti mediante il form saranno inviati via email a Private Insurance’s Broker srl, che sarà titolare del trattamento.
6. Autorizzo Private Insurance''s Broker srl ad inviare agli indirizzi sopra indicati le comunicazioni, aggiornamenti, informazioni in genere relative allo svolgimento dell''attività e/o inerenti la collaborazione.
7. Ricordiamo che in ogni momento potrai esercitare i diritti a te attribuiti dall’art, 7 del d.lgs. 196/2003 (aggiornamento, cancellazione, rettifica dei dati, ad esempio), scrivendo a Private Insurance’s Broker srl.
8. Il trattamento avrà una durata non superiore a quella necessaria alle finalità per le quali i dati sono stati raccolti.

 Acconsento Non acconsento