Private Insurance Broker: richiesta iscrizione e informazioni


Dati Generali

Ragione/Denominazione Sociale della Società Intermediario iscritta al RUI richiedente la lettera di collaborazione*

N° iscrizione RUI della Società*

Data di iscrizione*

Sezione del RUI alla quale è iscritta la Società*
Nel caso di Intermediario Agente indicare
 Agente monomandatario Agente plurimandatario

Compagnia/e e Divisione/i*

Sede legale

Indirizzo completo della sede legale*
Partita IVA e codice fiscale*
Legale rappresentante*
Responsabile delle attività assicurative*

Sede operativa principale (da compilare anche se coincidente con la sede legale)

Indirizzo completo della sede operativa*
Telefono*
Fax*

Email Aziendale*
Email Certificata (P.E.C.)*
N° iscrizione al RUI dell Intermediario (il Responsabile delle attività assicurative)*
Data di iscrizione al RUI*

Sezione del RUI al quale l’Intermediario è iscritto*

Referente Amministrativo

Riferimento amministrativo con cui comunicare per ragguagli su fatture o E/C*
Telefono*

Fax*

Email*

Nome e Cognome della persona che ha compilato il modulo (se diversa dal Legale Rapp.)

Luogo *

Informazioni addizionali

L’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente) sono detentori o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione?
 si no

Un’impresa di assicurazione o l’impresa controllante di un’impresa di assicurazione (in tal caso specificarne la denominazione sociale) è detentrice o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale operano l’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente)?
 si no

L’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente) in virtù di un obbligo contrattuale, sono tenuti a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione?
 si no

L’intermediario e/o l’addetto all’attività di intermediazione al di fuori dei locali (Vostro iscritto alla Sezione E che eventualmente entra in contatto con il contraente) si avvalgono in via continuativa, nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, dell’opera di dipendenti e/o terzi; se SI, richiedono che la ritenuta del 23% sulle provvigioni percepite sia commisurata al 20% delle provvigioni (pari al 4,60%)?
 si no

Trattamento dei dati - informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003

Desideriamo informarti che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.
1. I dati forniti verranno trattati da Private Insurance’s Broker srl per il solo scopo di dare seguito alla tua richiesta di servizio e collaborazione e, conseguentemente, di poterti ricontattare tramite i riferimenti da te lasciati tramite il form.
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Per qualsiasi necessità, riportiamo qui di seguito i nostri recapiti: